HELPERR助产程序在肩难产分娩产妇中的应用

彭小男 马凤兰

摘要目:的:探讨HELPERR助产程序处理肩难产的疗效。方法:回顾性分析总结我院2010年1月~2013年10月共发生30例肩难产患者的临床资料。结果:确诊为肩难产后,启动HELPERR抢救程序,经HELPER操作后,6例成功分娩,余24例经四肢着床操作后成功娩出。其中18例新生儿出生后1 min Apgar评分为4~6分,9例新生儿出生后1 min Apgar 评分为1分,立即行心肺复苏抢救。5 min Apgar评分, 10分21例,9分和8分各3例。其中9例新生儿发生臂丛神经麻痹,未发现锁骨或肱骨骨折等并发症。结论:四肢着床操作法是处理肩难产的安全、快速而有效的操作法,值得临床推广应用。

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关键词 :HELPERR助产程序;肩难产;四肢着床位

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.06.034

肩难产是一种急症性难产,通常是指胎头娩出后,因胎儿前肩嵌顿在耻骨联合的上方,常规操作助产下,胎儿无法顺利娩出。如处理不当,围生儿死亡率高,常导致新生儿发生各种并发症,后果严重,给患儿的家属带来极大的痛苦[1]。HELPERR助产程序是美国妇产科医师学会推荐的处理肩难产的操作方法,步骤包括寻求帮助(Help),判断是否会阴侧切(Evaluate),屈曲大腿(Legs),耻骨上加压(Pressure),阴道内操作(Enter),牵出后臂(Remove),转为四肢着床位(Roll) ,也称为“四肢着床”操作法[2,3]。我院对2010年1月~2013年10月收治的肩难产产妇30例采取HELPERR助产程序,取得了较好的效果。现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料2010年1月~2013年10月,我院阴道分娩发生肩难产共30例,年龄20~38岁。孕周39~42周。经产妇6例,初产妇24例。孕次1~3次。身高155~171 cm,腹围96~100 cm,宫高36~40 cm,骨盆内外测量均正常。胎儿彩超提示双顶径≤9.6 cm。无其他系统合并症,既往无肩难产病史。

1.2方法生产过程中当胎头娩出后,胎儿下颏部被紧紧挤向产妇会阴,见不到胎儿颈部,并出现胎头龟缩现象,按常规助产方法牵拉, 胎儿不能顺利娩出,此时可怀疑有肩难产的可能,可立即行阴道检查,排除脐带绕颈或脐带过短的情况,当查清胎儿处于前肩嵌顿在耻骨上时,即可判断为肩难产,应立即组织医护人员做好抢救新生儿的各项准备工作。在助产过程中一旦发生肩难产,避免惊慌,详细阴道检查,明确诊断,给予孕妇充分吸氧,迅速清理胎儿口腔及鼻腔黏液,使其呼吸道通畅,并立即按照HELPERR抢救程序进行助产[3,4],步骤如下:

1.2.1寻求帮助(H)明确肩难产诊断后,立即启动院内急救系统,呼叫协助,人员组成为产科医师、助产士、新生儿科医师、麻醉科医师以及必要的护理人员。

1.2.2评估是否会阴侧切(E)作会阴侧切术有助于增加进一步操作所必要的空间,从而减少软产道裂伤,因此出现肩难产情况后,应立即行会阴侧切术或延长已有的会阴切口。本组肩难产的30例产妇中,27例行侧切术,另3例为经产妇产道松弛,无需侧切。

1.2.3屈曲大腿(L)协助产妇将其大腿尽量向腹部贴紧,屈曲髋部,从而拉直腰椎及骶椎突起,增宽骨盆前后径,扩大骨盆入口平面。

1.2.4耻骨上加压(P)在耻骨联合上胎儿前肩的上方直接加压将其推人耻骨联合下,或者从侧方(胎背位)施压,使胎肩内收,减少双肩径,使嵌顿的前肩松动利于胎肩娩出。

1.2.5阴道内操作(E)即旋肩法,接生者手从会阴后方进入到胎儿前肩后部,向胎儿肩胛骨施力,使其肩膀内收并旋转至斜径上,或者接生者从会阴前方进入到胎儿后肩前部,两手协同旋转前肩及后肩,使后肩转成前肩。从耻骨联合下松解嵌顿的前肩后,胎儿即可娩出。注意勿旋转胎颈及胎头,以免损伤臂丛神经。

1.2.6牵出后臂(R)接产者手顺着胎儿后肩往下达胸部,确定后臂及手肘,用手按压肘前窝,使手肘屈曲,然后握住胎手,沿胸的方向将后臂和手牵出阴道而娩出后肩,接着再旋转胎儿至骨盆斜径或旋转180°,将前肩带至耻骨联合以下的位置。

1.2.7转为四肢着床位(R)经上述操作后,分娩仍然困难时,可采取翻转产妇,让产妇处于“四肢着床”位,这样有助于增加骨盆前后径,更利于胎儿复位和外旋转,再次行阴道内操作,从而解除胎肩的嵌顿,利于娩出后肩。

肩难产分娩后,产妇往往消耗了大量的体力,身体较为虚弱,应加强护理,注意仔细检查软产道有无损伤,预防发生产后出血和会阴伤口感染。重点做好会阴部的护理,用0.5%的碘伏擦洗会阴,每日2次,保持会阴部清洁,尤其是是会阴严重撕裂者及可能发生伤口感染者。发现会阴水肿或伤口感染,可采用微波治疗[5]。

胎儿娩出后,应及时对新生儿进行查体,及早发现新生儿是否有骨折、臂丛神经损伤等并发症,尤其前3 d淋浴时重点观察新生儿上肢活动情况,在护理过程中,可轻拉上肢观察新生儿有无哭闹,上肢张力如何,上肢活动是否自如,呼吸是否规律、平稳。还要了解喂养情况等,从而判断新生儿有无损伤。如发现异常及时报告医师及时治疗[6]。

2结果

30例患者确诊为肩难产后,启动HELPERR抢救程序,经HELPER操作后,6例成功分娩,余24例经四肢着床位后成功娩出。分娩出新生儿均为单胎,24例新生儿体重4500~4700 g,3例4270 g,3例3990 g。其中3例新生儿出生后1 min Apgar评分为10分;18例新生儿出生后1 min Apgar评分为4~6分,诊断为新生儿轻度窒息;9例新生儿出生后1 min Apgar 评分为1分,诊断为新生儿重度窒息,立即行心肺复苏抢救,经吸痰、面罩吸氧、胸外心脏按压后,新生儿恢复自主呼吸,面色红润,肌张力恢复。5 min Apgar评分,10分24例,9分和8分各3例。其中9例新生儿发生臂丛神经麻痹,未发现锁骨或肱骨骨折等并发症。

3讨论

肩难产的危险因素诸多,包括巨大儿、糖尿病、阴道助产、产程异常、多产、肥胖、前次肩难产史等[7]。本组30例肩难产中,有27例新生儿体重超过4000 g,可见巨大胎儿是肩难产的首位危险因素。有报道显示[8],当新生儿体重低于4000 g时,肩难产发生率为1%,超过4000 g时,发生率为3%~13%,当新生儿体重超过4500 g时,肩难产发生率可高达35%。因此,应重视孕期的营养指导,适当运动,合理膳食,避免营养过剩,及早发现并治疗孕妇代谢异常,预防胎儿巨大;产前应通过多种辅助手段准确评估胎儿体重,提前评估是否会发生肩难产;分娩时严密监测产程的变化,要对胎儿大小、先露高低、骨盆大小、出口径线等进行综合评估。巨大儿阴道试产时,如出现胎头下降延缓,产程延长,警惕肩难产的发生,可适当放松剖宫产指征,避免困难产钳和肩难产发生,减少新生儿的损伤。

肩难产发生突然,情况紧急,若处理不当,会发生新生儿窒息、骨折、臂丛神经损伤,甚至新生儿死亡等严重并发症。助产者应避免惊慌,禁示用力牵拉胎颈,以避免造成肩径与骨盆径线不适,加重肩难产。也不能行宫底加压,因其可加重嵌顿,更不利于娩出。缩短胎肩娩出的时间,是新生儿能否存活的关键。当发生肩难产后,应立即采用HELPERR抢救程序,该操作法安全,快捷有效,指导产妇由原有的体位转为四肢着床位,有助于增加骨盆前后径,更利于胎儿复位和外旋转,这时术者借助重力轻轻向下牵拉胎头,先娩出胎儿后肩,进而松解嵌顿的胎肩。本组30例肩难产中,采用HELPERR抢救程序,经H-E-L-P-E-R操作后,6例成功分娩,余24例经四肢着床位操作后成功娩出。虽有9例新生儿重度窒息,但抢救后恢复正常,且无其他严重并发症,未发生新生儿死亡。

肩难产是产科的一种急重症,正确处理肩难产,提高助产技术水平对提高新生儿存活率及存活质量尤其重要。分娩过程中,应严密观察产程变化,时刻提高警惕,出现肩难产预警时,应适当放宽剖宫产手术指征。发生肩难产时,应避免惊慌中过度牵拉胎头,可立即采用HELPERR抢救程序,该操作法安全,快捷有效。同时要做好与产妇及家属的沟通,取得配合与理解。

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参考文献

[1]Inglis SR,Feier N,Chetiyaar JB,et al.Effects of shoulder dystocia training on the incidence of brachial plexus injury[J].Am J Gynecol,2011,204(4):322.

[2]Ouzounian JG,Korst LM,Miller DA,et al.Brachial plexus palsy and shoulder dystocia:obstetric risk factors remain elusive[J].Am J Perinatol,2013,30(4):303-307.

[3]梁翠华,欧韶英.Helperr法在肩难产中的应用及助产分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2011,14(9):1302-1303.

[4]黄慧敏.“四肢着床”(趴位)操作法处理肩难产的临床应用观察[J].中外妇儿健康,2011,19(5):44.

[5]郭肖兰,张宏玉.俯卧位与平卧位分娩对母儿结局的影响[J].海南医学院学报,2011,17(6):811-814.

[6]李慧,白玉莲,张红.HELPERR在临床处理肩难产中的应用分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2010,13(12):1781-1782.

[7]马凤兰,彭小男,郭肖兰,等.肩难产处理新模式在预防新生儿产伤中的应用[J].护理实践与研究,2013,10(9):33-34.

[8]陈发茹,黄丽华,郭肖兰,等.4所二级甲等医院产科医护人员肩难产知识培训现状及对策[J].护理学报,2010,17(10A):19-21.

(收稿日期:2013-11-22)

(本文编辑 冯晓倩)

浏览次数:  更新时间:2015-09-08 21:20:42
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